Эндолимфатическая терапия в комплексном лечении гнойно – воспалительных и хронических заболеваний (лекция).
Ю. Е. Выренков, В. В. Харитонов, А. В. Гаврилова.
Отдел оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.
В лекции представлена роль лимфатической системы в патогенезе развития гнойно-септических и хронических заболеваний. Показаны два пути развития эндотоксикоза при воспалительных заболеваний – непрямой (физиологический) путь и прямой – при развитии септических заболеваний. Причиной развития хронизации воспалительного процесса является регионарный хронический лимфаденит. Приведено патогенетическое обоснование прямой эндолимфатической терапии при лечении гнойно-септических и хронических заболеваний. Показана разница фармакокинетики и концентраций антибиотиков в различных биологических средах, введённых эндолимфатически и внутривенно. Сформулированы показания и противопоказания к назначению прямой эндолимфатической терапии.
Ключевые слова: лимфатическая система, эндотоксикоз, гнойно-воспалительные и хронические заболевания, прямая эндолимфатическая терапия. Лимфатическая система (ЛС) является неотъемлемой частью единой сосудистой системы человека и активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза организма. ЛС представляет собой сосудистую сеть, образованную лимфатическими капиллярами и сосудами с большим количеством лимфоидной ткани, включённой в лимфатические узлы (ЛУ) и групповые лимфатические фолликулы тонкой кишки (пейеровые бляшки) и другие. По определению ряда ведущих лимфологов России лимфатическая система является морфологическим субстратом или органом иммунной системы человека, в ней находится до 90% всех лимфоцитов.
Хорошо известна важная роль лимфатической системы при заболеваниях различного генеза, заключающаяся в вовлечении ее во все патологические процессы в организме (Выренков Е.Ю. и соавт., 2007, 2008). Показано, что при проникновении бактериальной инфекции в организм, она в первую очередь локализуется в лимфатических узлах, а в последующем распространяется в другие органы и ткани (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., 1984; Ярема И.В. и соавт., 1999; Ефименко Н.А., Выренков Ю.Е. и соавт., 2001).
Материалы и методы. Лимфатическая система играет ведущую роль в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний (Выренков Ю. Е. с соавт.1990-2008, Ярема И. В. с соавт. 1992-2010 г.), так как распространение бактерий и токсинов происходит в основном по лимфатическим сосудам и лимфоузлам, где происходит их задержка в лимфатической системе, и создаётся так называемое «токсическое депо», поэтому эндолимфатическое введение антибиотиков, иммуномодуляторов, антиоксидантов, антикоагулянтов является патогенетически обоснованым. Лекарственное насыщение лимфатическое системы позволяет создать высокие терапевтические концентрации антибиотиков и других лекарственных препаратов на путях движения бактериальных факторов, улучшить реологию лимфы, что позволяет разблокировать воспалённые лимфоузлы, уменьшить вероятность ограничения и абсцедирования воспалительных инфильтратов в лимфатической системе.
Для повышения эффективности антибактериальной терапии при лечении целого ряда хирургических заболеваний широко используется метод эндолимфатического введения антибиотиков и других лекарственных препаратов (Ярема И.В. и соавт., 1999-2010; Выренков Ю.Е. и соавт., 1998-2008; Уртаев Б.М. и соавт., 2000-2008).
Из артериальной части капилляра вода, питательные вещества и кислород попадают в межклеточной пространство и достигают клеток. 90% жидкости, попавшей в межклеточное пространство, всасывается затем в венозной части капилляра, а остальные 10% включаются в лимфу – это в норме. При развитии воспаления в тканях это соотношение меняется, в зависимости от степени, наоборот, – до 90% попадает в лимфатическую систему и только 10% – в венозную. Общепризнанно, что из очага воспаления большая часть токсинов попадает именно в лимфу, а не в кровь. По мнению В.М. Буянова и соавт. (1979, 1990), состав лимфы точнее, чем состав крови отражает глубину интоксикации. Некоторые авторы отмечают, что локализация и размножение микроорганизмов происходит главным образом в лимфатической системе (А.С. Ермолов и соавт. 1989г.).
Развитие воспалительных процессов в организме сопровождается появлением в интерстиции целого ряда токсических субстанций, которые при отёке в основном резорбцируются ЛС. Так известно, что резорбция веществ с молекулярным весом свыше 20 000 дальтон происходит исключительно в лимфатические капилляры, то же самое касается крупномолекулярных частиц и бактерий. Учитывая, что токсины бактерий представляют собой устойчивые биохимические соединения с молекулярной массой от 30 000 до 1 000 000 дальтон, они всасываются исключительно в лимфатическую систему (В. В. Банин, 1986, М. М. Миннебаев, 1984, P. Olofson et al., 1983, Р. Т. Панченков с соавт., 1979). Током лимфы эти вещества доставляются в венозную систему и в дальнейшем кровью генерализуются в организме.
Развитие интоксикации (по новой терминологии эндотоксикоза) макроорганизма последовательно проходит 3 фазы:
1. – тканевая (местные воспалительные проявления: отёк, инфильтрация),
2. – эндолимфатическая (поступление микроорганизмов, токсинов и т.д. через лимфокапиляры в лимфососуды, их фильтрация через ЛУ)
3.- общий токсикоз (поступление патологической лимфы через левый венозный угол в кровь и генерализация процесса).
Это, так называемый, непрямой путь развития эндотоксикоза.
По мере прогрессирования воспалительного процесса развивается лимфостаз, который приводит к постепенному блокированию сброса воспалительного экссудата в лимфатическую систему, увеличивается давление интерстициальной жидкости, возрастает проницаемость стенки венозной части капилляра в очаге воспаления, что приводит к поступлению воспалительного экссудата в кровеносную систему по прямому пути – развивается сепсис.
Прямое поступление воспалительного экссудата в кровь, минуя лимфатическую систему с её мощным дезинтоксикационным аппаратом, приводит к выраженному токсическому поражению печени, почек, сердечно-сосудистой системы, мозга – развивается синдром полиорганной недостаточности, гипотония. Кроме того, ввиду блока лимфатической системы в кровеносное русло перестают поступать иммунокомпетентные клетки, активизированные антигенами микроорганизмов – иммунологический ответ макроорганизма ослабевает и извращается.
Таким образом, лимфатическая система играет ключевую роль в развитии эндотоксикоза, иммунном ответе организма на инфекцию, а самое главное её недостаточность является причиной развития септических состояний.
По образному выражению Ю. Е. Выренкова – “ЛС с её многочисленным лимфоидным аппаратом является ареной воспалительных и сложнейших иммунологических реакций”, “она участвует в воспалении на всём протяжении процесса: от повреждения до заживления” (J. Casley-Smith 1977).
Огромную роль в развитии воспалительного процесса играют лимфатические узлы, количество их у человека от 500-1000, что составляет 1% от массы тела, причём следует отметить, что доступны пальпации только от 3 до 5 %, остальные ЛУ расположены в забрюшинном пространстве малого таза, брыжейке кишечника и вдоль позвоночника и исследование их крайне затруднено. Снаружи они покрыты соединительно-тканной капсулой, от капсулы внутрь узла отходят трабекулы, между которыми располагается лимфоидная ткань (желеобразная субстанция), которая делится на Т и В – зоны. Между трабекулами, лимфоидной тканью и капсулой располагаются синусы (щели), через которые осуществляется профильтровывание тканевой жидкости (лимфы). Основные функции лимфоузлов это: фильтрационно-барьерная и иммунная. Именно региональные узлы являются первым барьером на пути распространения инфекции. Они значительно раньше, чем гематомакрофагальная система, включаются в защитную реакцию организма на агрессию. Лимфатические узлы являются биологическими фильтрами, задерживающими микроорганизмы, их токсины и продукты метаболизма. Именно здесь происходит первый контакт антигена с иммунокомпетентными клетками с последующим формированием иммунного ответа макроорганизма.
По данным ряда авторов (Г.И. Синиченко 1993 г.) при развитии воспаления в тканях, ЛУ задерживают от 95 до 99% всех микроорганизмов. Однако возможности лимфатических узлов не беспредельны, по выражению J. Leigthon (1967) ЛУ могут быть “как гибельной ловушкой, так и оазисом” для микроорганизмов.
Многочисленными патоморфологическими исследованиями доказано, что именно хронический лимфаденит является причиной хронизации воспалительного процесса в любом органе и тканях, например, лимфаденит подчелюстной области при хроническом тонзилите или гайморите, лимфаденит забрюшинного пространства при хроническом пиелонефрите, панкреатите, лимфаденит малого или большого сальника при хронической язве желудка и 12-перстной кишки, лимфаденит средостения при хронических неспецифических заболеваниях лёгких и туберкулёзе и т.д. Именно этим объясняется и безуспешность традиционной антибактериальной терапии при хронических воспалительных заболеваниях, так как в лимфоузлах не создаётся минимально терапевтической концентрации антибиотиков, ввиду чрезвычайно слабого их кровоснабжения. Основное количество питательных веществ и кислород ткани лимфоузла получают из лимфы.
Кроме того, постоянный воспалительный процесс в региональных лимфоузлах приводит к извращению иммунологических реакций, выделению биологически активных веществ (гистамин, серотонин и т. д.), появлению реакций гиперчувствительности, что ещё более усугубляет воспалительный процесс в органе.
Именно с током лимфы через ГЛП в кровеносную систему попадают не только микроорганизмы, их токсины, различные биологически активные вещества, но и иммунокомпетентные клетки макроорганизма (Т и В-лимфоциты, макрофаги, ретикулоэндотелиальные клетки и т.д.), которые непосредственно участвуют в защите организма от микробной агрессии посредством формирования клеточного и гуморального иммунитета, за сутки через грудной лимфатический проток поступает в кровь 2000% всех лимфоцитов организма!
В настоящее время наибольшее распространение среди эндолимфатических методов воздействия получила эндолимфатическая терапия (ЭЛТ), которая делится на прямую и непрямую (лимфотропную). При этом особое значение имеет лимфатическое русло нижних конечностей, так как при введении в эти сосуды препаратов можно обеспечить их поступление в лимфатическое русло паховой и подвздошных областей, забрюшинного пространства, во всю систему грудного лимфатического протока, а через него в лимфатическое русло брюшной и грудной полостей. ЭЛТ нашла применение в хирургии, терапии, онкологии, гинекологии, урологии и других отраслях медицины.
ЭЛТ является методом, позволяющим уничтожать микроорганизмы, находящиеся в лимфатическом русле; нормализовать дренирующую, фильтрационно-барьерную и иммунную функции лимфатических узлов; создать благоприятные условия для местного течения воспалительного процесса и препятствовать его генерализации.
Прежде всего, данный метод позволяет создать высокую длительную концентрацию антибактериальных препаратов (АП) и других лекарственных средств в лимфатических сосудах и центральной лимфе, что является крайне важным, учитывая токсичность лимфы при воспалительном процессе и нахождение в ней микроорганизмов. Но кроме высокой концентрации антибактериальных препаратов в лимфе при ЭЛТ создаётся высокая концентрация их и в крови.
Экспериментально-клинические исследования по эндолимфатическому введению антибиотиков позволили выявить факт длительно сохраняющейся концентрации антибиотиков в крови и лимфе (до 48 часов) при введении официальной разовой дозы 1 раз в сутки. Следует отметить, что пиковые концентрации в крови, определяемые через 60-80 мин после введения, в несколько раз превышают максимальные концентрации при внутривенном или внутриартериальном способе введения. Так введение 80 мг гентамицина внутривенно создаёт максимальную концентрацию препарата в крови 10-15 мкг/мл. Эта же доза, введённая эндолимфатически, создаёт максимальную концентрацию препарата в крови 400-450 мкг/мл (Ю. Е. Выренков с соавт. 1997 г.)
Подобный механизм фармакокинетики характерен для всех антибиотиков цефалоспоринового и аминогликозидного ряда, и объясняется разницей элиминацией антибиотика при внутривенном и эндолимфатическом введении.
При внутривенном введении через 30-60 мин в крови создается кратковременная токсическая концентрация препарата, которая активизирует системы естественной элиминации антибиотика из организма через почки и печень.
При эндолимфатическом введении антибиотик задерживается в лимфатической системе на 1-2 часа с последующим медленным дозированным поступлением в кровь через ГЛП, но, находясь в лимфосистеме АП адсорбируется до 50% на поверхности лимфоцитов (Ю. Е. Выренков 1991 г., С. В. Лохвицкий 1992 г.), кроме того, происходит нестойкое соединение АП с иммуноглобулинами, таким образом, в кровь поступают белковые соединения и иммунокомпетентные клетки содержащие АП.
Всё это способствует уменьшению токсического воздействия препарата, период его полувыведения увеличивается, насыщенные препаратом лимфоциты поступают в кровяное русло, а затем в соответствии с воспалительной реакцией мигрируют в воспалительный очаг, создавая дополнительный пул препарата в области воспаления, в 3-6 раз больше по сравнению с внутримышечным способом введения (Г. И. Синиченко, 1989 г.)
В соответствии с вышеизложенным, нужно согласиться с мнением ряда авторов о возможности вводить при ЭЛТ антибиотики 1-2 раза в сутки и сократить, таким образом, общую дозу препарата в 3-6 раз. Последнее существенно не только с экономических позиций, но и учитывая снижение токсичности и аллергогенности антибиотикотерапии.
Во многих работах (С. В. Лохвицкий и соавт.,1993 г.) подчёркивается иммуномоделирующее действие ЭЛТ, отмечается, что при эндолимфатическом введении антибиотиков отсутствует обычный для них иммунодепрессивный эффект.
Что касается концентрации антибиотиков, введённых эндолимфатически, в других биологических средах, то наиболее изучена их концентрация в секрете предстательной железы. Фармакокинетические исследования показали, что концентрация гентамицина, введённого эндолимфатически, в секрете предстательной железы через сутки после начала лечения составляла 13,2 мкг/мл, а к 5 суткам лечения снизилась до 9 мкг/мл. Снижение концентраций гентамицина в процессе лечения, по-видимому, связано с уменьшением застойных процессов в простате. В контрольной группе (внутримышечный способ введения) концентрация гентамицина в секрете предстательной железы составляла в среднем 0,9 мкг/мл, и в процессе лечения его уровень существенно не менялся, что не составило даже минимально терапевтической концентрации антибиотика (Кутин А. А., Белопольский А. А. с соавт. 1997 г.).
При сравнении двух представленных способов антибиотикотерапии у больных хроническим простатитом отмечается накопление гентамицина в секрете после его эндолимфатического введения в количестве, превышающем в 12,6 раза, увеличение индекса проникновения в 20 раз по сравнению с аналогичными показателями после внутримышечного введения (Кутин А. А., Белопольский А. А. с соавт. 1997 г.).
Эндолимфатическая иммунотерапия.
Уже давно был отмечен факт вторичного иммунодефицита у больных с воспалительными заболеваниями. Основываясь на последних данных, количество лимфоцитов в периферической крови ниже 16% является критерием вторичного иммунодефицита. Эндолимфатическое введение иммуностимуляторов непосредственно воздействует на иммунокомпетентные клетки, которые в основном находятся в лимфатических узлах, поэтому эффект от их применения значительно более выражен. Особо следует остановиться на эндолимфатическом применении отечественного имммуномодулятора последнего поколения: полиоксидония. Наряду с выраженным антиоксидантным действием данный препарат обладает именно иммуномодулирующим эффектом, т. е. нормализуется соотношение между различными звеньями иммунитета, происходит также нормализация извращённых иммунологических реакций гиперчувствительности, что делает возможным применение этого препарата при острых аллергических состояниях, бронхиальной астме, ревматоидных и онкологических заболеваниях и т. д.
Эндолимфатическая терапия ингибиторами протеаз.
У больных с тяжёлыми гнойно-септическими заболеваниями имеет место снижение антипротеазной активности сыворотки крови, активация калликреин-кининовой системы и высокая функциональная активность нейтрофилов. С целью коррекции вышеперечисленных показателей в клинике применяется эндолимфатическое введение экзогенных ингибиторов протеаз. Указанный способ терапии применяется в основном при панкреатитах, а также при эндотоксикозе воспалительной этиологии (воспаление лёгких, пиелонефрите и т.д.). Терапия включает в себя ежесуточное введение ингибиторов протеаз: трасилола, гордокса., контрикала.
Другим методом эндолимфатической терапии является закрытый лаваж лимфатической системы.
Метод заключается в прямой эндолимфатической периферической перфузии физиологического раствора 100-200 мл. со скоростью 30-35 мл в час. Экспериментальные исследования показали, что промывание, лаваж лимфатической системы только одним физиологическим раствором увеличивает пролиферативную активность лимфоцитов в лимфатических узлах в 2-4 раза (В. И. Вторенко 1995 г., В. К. Шишло и соавтор. 1997 г.). Метод рассчитан на наличие в органах и системах достаточных резервов для проведения интракорпоральных очистительных функций.
При применении закрытого лаважа у больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой было выявлено достоверное снижение уровня интоксикации, выразившейся в снижении температуры тела до субфебрильных цифр, которые незначительно колебались в течение суток (Ю. Е. Выренков и соавтор.1997 г.).
Показания к ЭЛТ являются строго индивидуальными.
1. Прежде всего, она показана при тяжёлых воспалительных заболеваниях, когда имеется непосредственная или даже возможная угроза жизни (сепсис, тяжелая пневмония, менингит, туберкулёз, инфекции мочевых путей, панкреатит и т. д.). В таких случаях ЭЛТ должна проводится по экстренным показаниям.
2. ЭЛТ также показана при хронических воспалительных заболеваниях, при которых традиционные способы антибактериальной терапии неэффективны либо малоэффективны (хронические неспецифические заболевания лёгких, хронический пиелонефрит, язвенная болезнь, бронхоэктатическая болезнь, инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы, герпетическая инфекция и т. д.)
3. Это различные иммунодефицитные состояния, при которых ЭЛТ позволяет не только их купировать, но предотвратить развитие на их фоне различных воспалительных и онкологических заболеваний (иммунодефицит после перенесённых тяжёлых заболеваний, операций, лучевой и химиотерапии терапии, возрастной иммунодефицит и т. д.).
ЭЛТ не показана в тех случаях острых воспалительных заболеваний, при которых с помощью традиционных способов лечения удаётся добить выздоровления пациентов.
Таким образом, использование всего комплекса лимфогенных методов позволяет улучшить результаты лечения, как в количественном, так и в качественном отношении. Полученные результаты лечения больных дают возможность утверждать, что сочетанное применение комплексной эндолимфатической лекарственной терапии является малоинвазивным и высокоэффективным методом лечения. ЛИТЕРАТУРА
1. Выренков Ю. Е., Черняховская Н. Е., Ефименко Н. А. Руководство по клинической лимфологии – М., ООО «Полимаг», 2001 г.
2. Российская медицинская академия последипломного образования. Российская академия естественных наук. Проблемы лимфологии и количественной патологии (сборник статей). Москва 1997 г.
3. Выренков Ю. Е., Шевхушев З. А. с соавт. Применение лимфологических методов в хирургии и интенсивной терапии. Российская медицинская академия последипломного образования (учебно-методическое пособие). Краснодар. 2007 г.
4. Выренков Ю. Е. с соавт. Сепсис: диагностика и лечение. Российская медицинская академия последипломного образования (учебно-методическое пособие). Москва. 2010 г.
5. Конгресс лимфологов России. Сборник материалов. Москва. 25 – 26 октября 2000 г.
6. Первый съезд лимфологов России. Сборник докладов и сообщений. Москва 22–23 мая 2003 г. В книге «Сердечно – сосудистые заболевания» Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2003 г. Т 4, №5.
7. Второй съезд лимфологов России (тезисы докладов) 23 – 25 мая 2005 г. Санкт – Петербург.
Что такое ПЭЛАТ?
Прямая эндолимфатическая антибиотикотерапия (ПЭЛАТ) – это современный высокоэффективный метод антибактериальной терапии, при проведении которого организм человека не только освобождается от инфекции, но и происходит активизация защитных сил организма (иммунитета).
Как известно, в организме человека имеется лимфатическая система, которая состоит из лимфатических узлов (примерно 1 % от массы тела) и соединяющих их лимфатических сосудов (которые в диаметре 0,5 – 0,8 мм). Функция лимфатических узлов сложна и многообразна; во-первых, – это первый барьер на пути любой инфекции, во- вторых, в лимфоузлах образуются антитела и иммунокомпетентные клетки. которые уничтожают попавшие в организм микробы. При некоторых заболеваниях микроорганизмы “любят” находится в лимфоузлах ( например, бледная трепонема -при сифилисе, и др.) и уничтожить микроорганизмы в них бывает очень сложно с помощью обычных методов антибиотикотерапии. Дело в том, что при обычных методах введения (через рот, внутримышечный, внутривенный) антибиотик вначале поступает в кровь, а затем только разносится по всему организму и только небольшая часть попадает в лимфатическую систему, где как раз и имеется основное скопление микробов. Причём попадая в кровь, значительная часть антибиотика сразу выводится из организма через почки, печень, поэтому обычная антибиотике терапия очень часто бывает достаточно долгая (при сифилисе до 28 дней !), но недостаточно эффективная. Кроме того, страдают защитные силы организма (иммунитет), так как приходится применять большие дозы антибиотика длительное время.
При ПЭЛАТ антибиотик вводится непосредственно в лимфатическую систему человека через микрокатетор, который устанавливается в лимфатический сосуд. При таком методе введения антибиотик поступает по лимфососудам в лимфоузлы, где непосредственно воздействует на микроорганизмы, кроме того происходит промывание (лаваж) почти всей лимфатической системы человека: лимфоузлы начинают “лучше” работать, создавая иммунитет организму человека. Далее пройдя почти всю лимфосистему человека, антибиотик, минуя ночки и печень поступает в кровь, где создаются несравненно более высокие концентрации антибиотика ( в 35 – 40 раз!!! больше чем при обычных методах введения). Всё это благотворно влияет на течение заболевания, организм быстро освобождается от инфекции ( при “свежем” первичном сифилисе за 1 сутки, для сравнения: при обычном методе лечения – за 14 суток). Кроме того, при ПЭЛАТ высокое содержание антибиотика в крови сохраняется в течении суток, т. е. достаточно 1-2 введений.
При каких заболеваниях ПЭЛАТ наиболее целесообразна?
1. При любых тяжёлых инфекциях когда имеется непосредственная или даже возможная угроза жизни человека: сепсис, тяжёлая пневмония, перитонит, менингит, туберкулёз, инфекции мягких тканей, мочевых путей, панкреатит и т. д. >>>
2. При заболеваниях при которых антибактериальная терапия проводится длительное время: сифилис, простатит, воспаление придатков матки, хронические неспецифические заболевания лёгких, хронический пиелонефрит, хламидиоз, уроплазмоз и т. д. >>>
Сроки лечения при данных заболеваниях и количество антибиотиков резко сокращаются.
3. При пародонтитах (другие методы антибактериального лечения при этом заболевании просто неэффективны). >>>
Лимфологические методы диагностики и лечения
(Медицинская газета № 83 от 25.10.2002)
Несмотря на то, что лимфатическая система была открыта раньше кровеносной, ее функции долгое время оставались неизученными. Отчасти это связано с ее достаточно тонкой структурной организацией, затрудняющей методологические подходы, отчасти с отсутствием манифестирующих внешних проявлений ее патологии. Пожалуй, только слоновость считалась заболеванием, в патогенезе которого основная роль отводилась затруднению лимфатического оттока, да и то с чисто механистической точки зрения.
Даже после глубоких анатомических исследований, определивших структурную организацию лимфатической системы, ей десятилетиями отводилась скромная роль «дополнительной канализации» интерстициальных пространств. И только стараниями научных школ Д.Жданова, Ю.Огнева, Ю.Выренкова, Р.Панченкова были получены поразительные данные, раскрывающие все многообразие ее функций. Оказалось, что за внешней малоприметностью скрываются барьерные, фильтрационные, детоксикационные, транспортные, распределительные, коагуляционные, кроветворные механизмы, оказывающие существенное влияние на поддержание гомеостаза.
Особую значимость лимфатическая система приобрела в связи с бурным развитием иммунологии. По сути, все механизмы обеспечения иммунного ответа тем или иным образом связаны с лимфоидной тканью, широко представленной в виде межэпителиальных лимфоцитов, диффузно рассеянных лимфоцитов, лимфоидных цепочек, лимфоидных скоплений, лимфоидных предузелков, лимфоидных узелков, регионарных лимфатических узлов. Кроме того, пролиферативная активность клеток лимфоидной ткани является одним из важнейших критериев успешного развития процесса репаративной регенерации в условиях воспаления или повреждения.
Неповрежденные кровеносные капилляры, в отличие от лимфатических, мало проницаемы для средне- и крупномолекулярных веществ и бактерий. Такое разделение не случайно, так как в отличие от кровеносной системы, основными функциями которой являются транспортировка и распространение попавших в нее веществ, лимфатическая система обладает специфическими органами – лимфатическими узлами, их основная функция – барьерно-защитная. Эта функция призвана задерживать и обезвреживать чужеродные частицы и вещества, что необходимо для поддержания постоянства внутренней среды организма.
Иммунологические реакции также происходят преимущественно в лимфоузлах, становящихся основным рубежом на пути инфекции к генерализации и являющихся важным звеном интракорпоральной детоксикации. Однако при значительном отеке тканей происходит сдавление лимфатических капилляров, что вместе с повреждением мембранных структур блокирует «насосную» функцию лимфатической системы. Нарушения, сопровождающиеся внутрисосудистым свертыванием крови, увеличивают вязкость крови и лимфы, способствуют тканевому стазу, повышению коллоидно-осмотического давления, ухудшению реологии жидких сред. Ограничение оттока лимфы усугубляет воспалительные процессы, создавая порочный круг, для ликвидации которого требуется лечебное вмешательство.
Лимфатическая система является одним из основных путей распространения микробных агентов и их токсинов. В лимфатическом узле в ряде случаев патогенные агенты полностью обезвреживаются, но недостаточность существующих барьерно-защитных механизмов лимфоузла может привести к развитию лимфангоитов, лимфаденитов, видоизменяет эффекты факторов неспецифической и специфической иммунной защиты, что способствует дальнейшей генерализации процесса, вплоть до развития сепсиса. В норме лимфоузел задерживает основную массу бактерий из первичного воспалительного очага, однако при длительно протекающем воспалении скопившиеся в лимфатических узлах микробы способствуют дальнейшему распространению инфекции.
Лимфатические узлы могут стать и местом размножения микроорганизмов. При этом чем патогеннее инфекция, тем интенсивнее идет рост микробов в лимфатических узлах с последующим их проникновением в центральную лимфу, а при традиционных методах введения антибактериальные препараты мало влияют на микроорганизмы из-за невозможности создать необходимую концентрацию в лимфоузле.
С точки зрения функциональной морфологии наличие уникального сосудистого образования, встречающегося только в лимфоидных органах, – посткапиллярных венул с высоким эндотелием обеспечивает избирательную адгезию лимфоцитов к их стенке за счет присутствия на поверхности лимфоцитов поттдрецепторов к эндотелиоцитам. Кроме того, здесь происходит трансклеточное пропускание лимфоцита через эндотелиоцит в паренхиму узла. Все это приводит к более активному поступлению лимфоцитов из рециркулирующего пула в лимфатический узел, где созревают В-лимфоциты, идут пролиферация и дифференцировка Т-лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов.
Суммируя сказанное, можно отметить, что главной задачей лимфатических узлов является поддержание гомеостаза, в том числе иммунного.
Для современных клиницистов лимфатическая система становится точкой приложения для различных патогенетически обоснованных методов воздействия. Многие заболевания и состояния, протекающие с тяжелым эндотоксикозом, такие как панкреонекроз, распространенные формы перитонита, печеночная недостаточность, требуют в ряде случаев дренирования грудного лимфатического протока как компонента детоксикационной терапии. При этом вместе с лимфой удаляется огромное количество патологических метаболитов, токсических иммунных комплексов, способных блокировать транскапиллярный обмен в паренхиматозных органах, а также аутоиммунных факторов, формирующихся при грубой деструкции или тяжелом воспалении. Наши исследования показали, что удаление 2-2,5 л центральной лимфы в сутки на 30-40% снижает токсичность биологических сред организма. Однако лимфаферез в чистом виде достаточно опасен, так как вместе с лимфой удаляется и большое количество белка, электролитов, иммуноглобулинов, лимфоцитов и других необходимых организму веществ. Сгладить негативные влияния позволяют сорбционные методы очистки центральной лимфы – лимфосорбция, лимфоплазмосорбция, лимфосеросорбция.
Следует отметить, что само по себе дренирование грудного протока часто помимо лечебного эффекта выполняет и диагностические функции. Так, изменение тех или иных биохимических показателей центральной лимфы позволяет уточнить диагноз. При различной патологии меняются даже цвет и консистенция лимфы: при перитоните она красноватая, за счет большого количества эритроцитов, при панкреонекрозе – темно-бурая, за счет продуктов деградации гемоглобина, с большим количеством фибриногена и высокой склонностью к свертыванию, при жировой эмболии, сопутствующей переломам трубчатых костей, – молочного цвета, с большим содержанием жиров.
Дренирование грудного протока может стать и компонентом иммунореанимационных мероприятий в лечении некоторых аутоиммунных заболеваний, таких как синдром Дресслера, болезнь Крона, некупируемые приступы бронхиальной астмы. Это связано с тем, что в микролитре центральной лимфы содержится до 2-6 млрд лимфоцитов (доля Т-клеток составляет 40-60%, В-лимфоцитов – 28-30%,
0-клеток-10-20%), иммунные комплексы, иммуноглобулины и другие субстанции. Наружное дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалять из интерстициального пространства не только токсические метаболиты, но и патологические клоны лимфоцитов, иммунные комплексы, антитела и антителопродуцирующие клеточные структуры. Это значительно снижает активность аутоиммунного процесса, позволяет удалять из организма некоторое количество глобулиновых фракций белка, препятствует поступлению извращенных тканевых метаболитов в кровоток и их воздействию на клеточные структуры органов и тканей, тем самым предупреждает образование аутоантигенов или аутоантигенных факторов, снижает активность иммунокомплексного синдрома. Все это стимулирует репаративные процессы, создает благоприятные условия для восстановления функций органов и систем. Даже само лимфоистечение, оказывая стимулирующее действие на иммунокомпетентные зоны лимфоидных органов, вызывает усиление продукции и созревания эффекторных клеточных структур, способствует восстановлению нарушенного динамического равновесия в системе специфической защиты.
В тех же случаях, когда удаление лимфоцитов не требуется или достигнут необходимый уровень иммуносупрессии, удаленную лимфу мы подвергаем сепарации на плазму и форменные элементы, которые возвращаются больному при внутривенной инфузии с раствором глюкозы.
Интересным представляется и возможность готовить из центральной лимфы человека и животных различные трансфузионные среды, такие как плазма, белковые и липидные препараты, однако эти разработки пока находятся в стадии экспериментального изучения.
Одним из основных патогенетических компонентов лечения гнойных заболеваний является рациональная антибактериальная терапия. Однако за последние годы по известным причинам она стала сдавать позиции. Большое число ассоциативных групп микроорганизмов, устойчивых к применяемым антибиотикам, неклостридиальная инфекция требуют использования сочетаний лекарственных веществ разных групп, введения препаратов широкого спектра действия. Одновременно с открытием и внедрением в практику новых высокоэффективных антибиотиков разрабатываются и новые, нетрадиционные пути подведения их к очагу воспаления с учетом роли лимфатической системы в патогенезе инфекционного процесса. Дело в том, что большинство антибиотиков, будучи кристаллоидами, плохо удерживается в лимфатической системе при внутривенном или внутримышечном введении, что не позволяет добиться значимых стойких концентраций именно там, где это крайне необходимо. Разрабатываемые нами эндолимфатические и лимфотропные способы введения антибиотиков дают возможность исправить эту ситуацию. Фармакокинетические исследования эндолимфатической терапии антибиотиками разных групп в эксперименте и у больных с хирургической инфекцией демонстрируют преимущество этого метода по сравнению с традиционными путями введения, в том числе с точки зрения нормализации иммунного статуса за счет снижения общей курсовой дозы антибиотиков, а также их положительного влияния на процессы первичного иммунного ответа в очаге воспаления. Одним из механизмов такого положительного влияния служит способность лимфоцитов удерживать на поверхности своей мембраны молекулы антибиотика и в процессе рециркуляции из лимфатического узла переносить его в зону воспалительного процесса.
Доказало свою эффективность в лечении больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией и эндолимфатическое введение других групп лекарственных препаратов. Так, эндолимфатическое введение гепарина способствует нормализации коагуляционного потенциала лимфы и крови, сохранению регуляторных функций тучных клеток в очаге воспаления и регионарных лимфоузлах за счет предотвращения их дегрануляции. Введение антиоксидантов повышает устойчивость тканей к гипоксии и препятствует неконтролируемому перекисному окислению липидов, что крайне важно для осуществления полноценного иммунного ответа в регионарных лимфатических узлах.
Существенным критерием успешного развития процессов репаративной регенерации в условиях воспаления является пролиферативная активность клеток лимфоидной ткани. Усилить митотическую активность иммунокомпетентных клеток удается с помощью инфузии тимусных пептидов. При этом в нашей клинике эндолимфатическая иммунотерапия стала неотъемлемой частью комплексного лечения заболеваний, сопровождающихся тяжелым иммунодефицитом, одним из важнейших разделов иммунореанимации.
Важным элементом структуры периферических лимфоидных органов является специфическое микроокружение лимфоцитов (дендритные макрофаги), ему в настоящее время отводится чрезвычайно большая роль в регуляции межклеточного взаимодействия. Помимо системных иммунологических процессов осуществляются относительно автономные и специфические регионарные, лежащие в основе местного иммунитета. По-видимому, можно говорить о регионарном, или местном, иммунитете для каждого органа или группы органов. Знание границ таких регионов, локальных особенностей местного иммунитета может объяснить закономерности развития ряда патологических процессов.
Экспериментальное и клиническое изучение эффективности эндолимфатической иммунотерапии позволило сформировать концепцию местной иммунотерапии. При этом иммуномодуляторы подводятся к регионарным лимфатическим узлам параперитонеально, периаппендикулярно, перихоледохеапьно, в параметрий, брыжейку кишки, большой и малый сальник, парапанкреатическую клетчатку эндоскопически, во время операции и после нее через микроирригатор или непосредственно в зону воспаления, если это касается лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (во время гастродуоденоскопии при язвенной болезни, бронхоскопии при острых и хронических неспецифических заболеваниях легких и бронхов), и т.д. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемых методов лечения. Местная иммунотерапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов брюшной и грудной полости позволяет в короткие сроки (3-5 дней) сократить период дисбаланса иммунного ответа и восстановить местный иммунный статус, улучшает результаты лечения, снижает число гнойно-септических осложнений и процент летальности, сокращает сроки реабилитации больных.
Проведенные морфологические исследования доказывают безвредность применения эндолимфатических и лимфотропных методов терапии. Изучение лимфограмм, выполненных в качестве контроля за эффективностью эндолимфатического введения лекарств, показало отсутствие нарушений проходимости лимфатических коллекторов и лимфатических узлов после применения метода.
Одним из достижений лимфологических методов стало расширение возможностей клиницистов по диагностике такого сложного в верификации осложнения, как пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. До сих пор не существовало объективных критериев пенетрации, диагноз ставился на основании субъективных данных, длительности и неэффективности лечения и подтверждался только интраоперационно. Изучение особенностей лимфооттока из подслизистого слоя позволило нам предложить эндоскопическую лимфогастрографию для диагностики степени нарушения целостности стенки органа при язвенной болезни. Оказалось, что введенное пункционно через канал эндоскопа в зону язвенной инфильтрации жирорастворимое контрастное вещество всасывается исключительно в лимфатические сосуды подслизистого и мышечного слоя. Накопление этого вещества в лимфососудах отчетливо прослеживается при рентгенографии в тех случаях, когда морфологическая целостность всех слоев стенки желудка или двенадцатиперстной кишки сохранена. При пенетрации же в зоне язвенного дефекта выявляется «немая» область в виде «черной дыры», свидетельствующая о замещении стенки органа некротическими массами или рубцовой тканью. Выявление такого симптома с точностью до 95% подтверждает бесперспективность дальнейшей консервативной терапии и своевременно позволяет перейти к радикальным хирургическим методам лечения язвенной болезни.
Лимфологические методы диагностики и лечения, включенные в комплекс терапии целого ряда заболеваний, особенно сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, позволили снизить количество гнойно-септических осложнений с 13% до 7%, летальность при распространенных формах перитонита с 29,6% до 18,1%, ускорить период реабилитации больных на 3-8 дней
Иван ЯРЕМА, член-корреспондент РАМН.
Вадим ЕВДОКИМОВ, доктор медицинских наук, доцент.
Кафедра хирургических болезней № 1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.
Д. Ю. Мирович, А. В. Чурилов, К. М. Нранян, С. В. Кушнир,
С. А. Петренко, А. Д. Ли, Т. Д. Ханина, А. Д. Попандопуло
ПРЯМАЯ ДЛИТЕЛЬНАЯ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Отдел восстановления репродуктивной функции
Института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины. г. Донецк
Проблема воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов, занимающих до настоящего времени первое место в структуре гинекологических заболеваний, является одной из ведущих в гинекологии. Лечение таких больных всегда продолжительное, требует применения всего арсенала современных лекарственных препаратов (антибактериальных, десенсибилизирующих, влияющих на иммунологическую и неспецифическую реактивность и др.) и не всегда приводит к желаемым результатам. Объясняется это тем, что при наличии воспалительного процесса, наряду с другими моментами, происходит поступление в лимфатическую систему большого количества патогенной микрофлоры, токсинов, продуктов распада тканей, а антибиотики, при традиционных способах введения, вследствие их кристаллоидных свойств, быстро покидают лимфатическую систему, не накапливаясь в ней и в тканях внутренних половых органов. По этому трудно создать в тканях внутренних гениталий необходимую концентрацию препарата. В последнее время в литературе появились сообщения о возможности эндолимфатического введения антибиотиков, которые при попадании непосредственно в лимфу способны находится в ней и в тканях соответствующих органов длительное время. При этом создается концентрация, в несколько раз превышающая терапевтическую.
Лимфатическая система матки и тесно связанная с ней лимфатическая система маточных труб и яичников весьма обильна. Ее условно делят на внутриорганную и внеорганную, причем первая постепенно переходит во вторую. Внутриорганная (интрависцеральная) начинается с эндометриальной сети лимфатических сосудов. Внеорганные (экстрависцеральные) отводящие лимфатические сосуды матки направляются преимущественно кнаружи от матки, по ходу кровеносных сосудов, тесно соприкасаясь с ними. Отводящие внеорганные лимфатические сосуды матки делятся на две группы. Сосуды первой (нижней) группы, отводящие лимфу примерно от двух верхних третей влагалища и нижней трети матки (преимущественно от шейки), располагаются в основании широкой связки матки и вливаются во внутренние, наружные и общие подвздошные, поясничные, крестцовые и заднепроходно-прямокишечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды второй (верхней) группы отводят лимфу от тела матки, яичников и маточных труб. Регионарные лимфатические узлы матки располагаются в различных отделах полости таза и брюшной полости. Лимфатические узлы матки второго этапа обычно располагаются по ходу тех же сосудов, что и лимфатические узлы и узлы, расположенные в области бифуркации аорты. Лимфатические узлы четвертого и последующих этапов располагаются чаще всего: справа – на передней поверхности нижней полой вены и реже кнаружи от нее, слева – у левой полуокружности аорты или непосредственно на ней.
Лимфатические сосуды яичника на поверхности органа представлены в виде грубой сети. В воротах и в брыжейки яичника отводящие лимфатические сосуды образуют богатое подъяичниковое сплетение (plexus subovaricus); по выходящим из него 2-3 лимфатическим стволам лимфа оттекает в общие для яичника, тела матки и маточной трубы лимфатические узлы, расположенные по ходу яичниковых сосудов (nobi lymphatici ovarici) и далее – региональные лимфатические узлы; последние расположены преимущественно: слева – по левой полуокружности брюшной аорты, справа – по передней поверхности нижней полой вены. Взаимоотношения лимфатических сосудов дна матки, яичников и маточной трубы также самые тесные. Отводящие лимфатические сосуды всех трех органов сливаются в упоминавшееся выше общее для них подъяичниковое сплетение. Отток лимфы из матки, яичника и маточной трубы происходит в околоаортальные лимфатические узлы, в которые впадают также лимфатические сосуды и от органов брюшной полости.
В связи с этим прямое введение в лимфатический сосуд антибиотиков и других лекарственных препаратов в комплексном лечении воспалительных заболеваний придатков матки имеет особое значение, так как при этом создается большая концентрация антибиотиков в очаге и на путях распространения инфекции.
Цель и задачи исследования: изучить эффективность, а следовательно, и целесообразность прямой длительной эндолимфатической терапии в комплексном лечении тяжелых форм воспалительных заболеваний матки и ее придатков.
Материал и методы: под наблюдением находилось 26 женщин с тяжелыми формами воспалительных заболеваний матки и придатков. Возрастная характеристика их была следующей: до 25 лет – 5, 25-35 лет – 15, свыше 35 лет – 6. У всех в анамнезе имела место беременность, у 21 – аборты от 1 до 5, у 23 – роды от 1 до 3. По диагнозам они распределялись следующим образом: острое воспаление придатков матки – у 6, рецидивирующее обострение хронического воспаления придатков матки – у 12, пельвиоперитонит – у 2, воспаление придатков матки с одной стороны после удаления пиосальпинкса – у 3, параметрит после операции надвлагалищной ампутации матки – у 3. Общее состояние оценивалось как удовлетворительное – 15, средней тяжести – у 11. Все больные были полностью клинически обследованы. В клинических анализах крови отмечался лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у 12 – не резко выраженная анемия. В анализах мочи существенной патологии не выявлено. Всем больным проводилась традиционная терапия (антибактериальная, дезинтаксикационная, десенсибилизирующая и тд.) на протяжении 7-10 дней без заметного эффекта, что с нашей точки зрения явилось показанием для прямого эндолимфатического введения антибиотиков. Катетеризацию лимфатического сосуда осуществляли по общепринятой методике на бедре или стопе. Проводили антибиотикотерапию по “ступенчатой” методике. С первого дня эндолимфально вводили цифран по 100,0 мл одномоментно один раз в сутки в течение пяти дней с последующим пероральным приемом данного препарата в течение еще пяти дней.
При оценке эффективности проводившегося лечения, кроме клинических данных, учитывали результаты исследования бактериальной флоры, определения количества лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Согласно данным литературы, результаты количественного определения цифрана, при эндолимфальном введении концентрация его в крови и лимфе сохраняется намного дольше, чем при внутривенной инфузии. Введенный в лимфатические сосуды нижних конечностей цифран последовательно проходит паховые, подвздошные, парааортальные, паракавальные лимфоузлы и далее через правый и левый поясничные стволы попадает в цистерну грудного протока. Длительность прохождения введенного препарата (по сравнению с кровеносным руслом) через лимфатическую систему обеспечивает ее санацию, а депонирование цифрана в лимфоузлах – санацию лимфы, поступающей из брюшной полости и органов таза.
После начала лечения состояние больных стало заметно улучшаться и они были выписаны спустя 12-15 дней. Клинико-лабораторное обследование их выявило нормализацию лабораторных, бактериологических и иммунологических показателей у всех пациентов. Побочных эффектов в связи с лечением не наблюдали. Результаты проведенных наблюдений позволяют сделать вывод, что данный метод способствует повышению эффективности лечения воспалительных заболеваний внутренних гениталий, а также позволяет снизить продолжительность и стоимость проводимой терапии с наиболее эффективной дозировкой антибактериальных препаратов.
Список литературы
1. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. М., 1978.
2. Буянов В.М., Левин Ю.М., Саакян Н.Е. и др.//Всероссийская конф. хирургов: Тезисы докладов. – Тула, 1984. – С. 177-178.
3. Вавилов В.Н., Мясникова М.О., Фатеева Л.И. и др.//Клиническая лимфология. – Москва; Подольск, 1985. – С. 139-141.
4. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Григорян А.Р. и др.//Клиническая лимфология. – Москва; Подольск, 1985. – С. 145-146.
5. Куртенко Л.Г., Ованесян Э.Р.//Всероссийская конф. хирургов: Тезисы докладов. – Тула, 1984. – С. 192-193.
6. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г. Эндолимфатическая антибиотикотерапия. – М., 1984.
7. Насиров М.Я., Алиев М.Ф., Ахундов И.Т. и др.// Всероссийская конф. “Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент”: Тезисы докладов. – М., 1993.
